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从协和到哈佛——我在美国的外科经历

2013-06-27 00:00:00来源：网络
　　显微外科生涯mdash; working at MD Anderson Cancer Center
　　2001年6月底，完成显微外科住院医生培训后，我从Milwaukee驱车来到德克萨斯州休斯顿的 MD Anderson Cancer Center ，在那里开始了我显微外科肿瘤学重建的生涯。
　　MD Anderson Cancer Center是美国乃至全世界顶尖的肿瘤中心之一。多年来，美国新闻杂志(US News) 把它评为美国排名第一的肿瘤中心（图1）。因为它浅粉红色的建筑而被称为“粉红宫殿”(the Pink Palace)。在宏伟的医院大厅里，有大型的钢琴，在白天有志愿者演奏钢琴，与其说是医院，它更像一个五星级的酒店。在医院主楼对面有一栋独立的办公大楼，医生们在那里有自己单独的办公室，而且都配备专门的秘书。
　　从70年代末期到80年代早中期，Dr Larson是 MD Anderson Cancer Center 的第一位整形外科医生。整形外科成立于1988年， 那时侯有两名外科医生，Dr. Mark Schusterman 和Dr. Steven Kroll开始做显微外科手术。由于 Dr. Mark Schusterman 在头颈部重建的显微外科手术中所做出的卓越贡献， 他在1994年获得了Godina奖。同时，Dr. Steven Kroll作为DIEP皮瓣乳房重建的领军人物而闻名于世界。1999年， MD Anderson的另一名整形外科医生 Dr Gregory Evans也获得了Godina奖。Dr David Chang是 MD Anderson第三位获得Godina奖的整形外科医生，他于2005年获得该奖项。目前我们的整形外科已有17名整形／显微外科医生，是美国拥有全职医生最多的整形外科。我们每年还培训8到9名显微外科fellow。
　　乳腺和头颈部重建是我们医院的两个重要的部分，另外，还有躯体的重建，比如胸壁、腹壁、背部、脊柱、骨盆以及四肢等的重建。但我们不做单纯美容性质的手术。在2009年，我们科做了3500台重建手术，其中包括354台游离皮瓣乳房重建，351台游离皮瓣头颈部重建，和55台游离皮瓣躯干和四肢的重建。我个人每年要做70到80台的游离皮瓣重建手术。
　　当我刚到 MD Anderson的时候，我们科只有10名医生， Dr. Geoffrey Robb是我们的主任。当时我问我自己：“我应该怎么做才能在这么顶尖的科室里做得出色呢？”我不想在MD Anderson只做一个表现平平的整形外科医生，我希望以我独特的贡献而与众不同。 当时在 MD Anderson 还没有人会做这个皮瓣 ALT flap ，全美国都几乎没有人会做。当时的主力软组织皮瓣是垂直腹直肌肌皮瓣（VRAM）。于是给自己订了个“五年计划”：第一，在MD Anderson 和全美国推广ALT皮瓣；第二，找出ALT皮瓣新的用途；第三，我希望把Dr Matloub在气管重建上所做的工作开展起来。我当时想，如果我能够在五年之内实现这些目标，就算是很大的成功了。
　　然而，在MD Anderson这样著名的地方开展新的东西并不是一件容易的事，我当然也遇到了很多困难。所幸的是，我们的主任 Dr. Robb非常支持我的创新工作。在第一年里，我就完成了50个以上的ALT游离皮瓣，并且建立起了ALT皮瓣穿支系统的命名。阻碍ALT皮瓣广泛应用的一个最大的障碍就是它复杂的穿支系统的解剖关系，因为它们存在太多的变异。因此，我想要找出是否有一定规律可循。事实上，我发现穿支血管主要集中在三个地方，最恒定的位置是在髂前上嵴和髌骨外上角连线的中点。另两个穿支的位置则分别位于这个点的上方和下方大约5cm的地方。基于这些发现，我建立起了ALT皮瓣的“ABC系统”2，就是说A，B和C代表三个穿支的位置，这个“ABC系统”让初学者更加容易地学习这个皮瓣，很快得到了推广。
　　在手术前，大部分医生都用手持式Doppler来探测穿支血管的位置。因为西方人比亚洲人要肥胖得多，经验证明用这种Doppler装置来探测穿支血管的位置并不准确。因此，我做了一个关于Doppler装置准确性的研究。我发现，有些Doppler太灵敏而特异性为零，而另一些Doppler灵敏度和特异性都很低。因为这些不准确性，我在很多年前就不再使用手持式Doppler装置来术前探测ALT皮瓣穿支位置了。用“ABC系统”来定位要比Doppler检测准确得多3，4。
　　自从我把ALT皮瓣介绍进MDA以后，它就很快地取代了VRAM皮瓣成为主力软组织皮瓣，尤其是在头颈部重建。去年，我们做了200多的ALT皮瓣（图2）。从2002年来，我就一直在美国整形外科医生协会的年会上讲授这个皮瓣，并且培训过大量的住院医生、fellow和其他外科医生，因此，我对ALT皮瓣在美国的广泛应用起到了很大的作用。
　　ALT皮瓣的优点之一就是可以用股外侧皮神经进行感觉神经的移植。我研究了用有感觉的ALT皮瓣进行部分和全舌切除后重建的感觉恢复，我也是报道ALT皮瓣感觉神经移植的第一人。我发现感觉神经移植后，皮瓣的感觉恢复很完全，经过放疗后的皮瓣感觉恢复会延缓半年左右。部分和全舌切除的病人，用有感觉的ALT皮瓣重建后，和无感觉神经的ALT皮瓣相比，吞咽功能明显改善，并且患者总的感觉良好得多5，6。
　　咽食管重建就更加具有挑战性。对于全周性缺损，在包括MDA在内的很多医学中心都是用游离空肠瓣来重建7，8。虽然空肠瓣很可靠并且愈合也很好，但是它最大的缺点就是需要附加肠道的手术，而且发声的功能很差。咽食道重建常用的筋膜皮瓣是挠侧前臂皮瓣，它也有它的缺点。我当时觉得ALT皮瓣可以弥补这两种皮瓣的不足之处，可以扩大ALT皮瓣的适应症。当时，尚无关于ALT皮瓣用于咽食道重建的文献报道。我从2002年初便开始开展这个手术，很快被所有的头颈外科医生所接受，因为它对供区损伤小，术后恢复快，并且说话的功能也可以得到很好的恢复。逐渐，咽食管重建的金标准从空肠皮瓣转化为ALT皮瓣9，10。
　　ALT皮瓣窦道和狭窄的发生率约9％，与空肠瓣类似。但平均住院时间从16天降至8天，ICU时间从3天降低至1.5天。吞咽功能和空肠皮瓣相似，有86％的患者能恢复正常的饮食，7％的患者需要部分管饲，2％的病人需要完全依赖管饲。
　　全喉切除术后，传统上病人需要用电子喉来发音。其音质很差很机械。近年来，气管食管穿刺（TEP）成为喉切除术后发声的金标准。但是这个技术很少用于游离皮瓣咽食管重建。在几个病人身上，有人试图将TEP用于空肠皮瓣，但患者说话感觉很“湿”而且很费力，因为空肠产生了大量黏液，而且失败率也很高。我们最近将TEP用于50多个ALT皮瓣咽食管重建的病人，80％的病人都能恢复流利的讲话，这个百分率几乎能够赶上全喉切除术后没用游离皮瓣重建的患者发音的质量，这也是TEP发音的最高质量10，11。
　　头颈部重建最大的挑战是对付“冰冻颈”。冰冻颈常由放疗和外科手术引起。颈部缺乏组织层次而由疤痕组织代替。这种状况在喉癌术后复发、咽皮瘘和下颌骨放射性骨坏死伴瘘管中最为常见。 在这部分病人中实施重建有三个主要的障碍：1）因为放疗对血管的损害，手术十分困难，分离时可能出现危及生命的颈动脉破裂。2）除了需要对食管气管缺损或下颌骨缺损进行重建外，还常常需要同时修复颈部皮肤缺损。3）缺乏受区血管。既往很多这样的病人都不予重建，或者需要两支游离皮瓣或游离皮瓣+带蒂皮瓣进行缺损修复，难度极大。术中常常需要寻找内乳血管、头静脉、甚至是锁骨下血管作为游离皮瓣的受区血管，因而手术风险和难度都很大。面临这些困难，我开始探索用颈横血管做为受区血管。这些血管在整形外科的学术界中知之甚少，也极少报道过。这些血管常位于放疗区外，因此相对容易解剖。我发现约90%的病人都可用颈横血管12。因此，利用这些血管实施手术能迅速解决上述三大问题中的两个——不仅避免了颈动脉破裂，还提供了皮瓣的受区血管。而使用双皮岛的ALT皮瓣也很好地解决了问题之三——同时修复颈部皮肤缺损13,14。这种新手术方式，使以前极其复杂的手术变得简单易行，也显著地减少了外科手术风险并改善了患者的生活质量。
　　喉癌术后复发比较常见，偶而会复发于气管造口处。手术时常需要切除胸骨柄、部分胸骨、锁骨和第一肋，使无名动脉、锁骨下动静脉、颈动脉甚至上腔静脉等大血管暴露。死亡率非常高，预后相对差。这种重建手术的目标是尽可能在较低手术风险的情况下提供简单可靠的缺损覆盖。于是我开始尝试使用内乳动脉穿支皮瓣（IMAP）。 IMAP皮瓣曾在穿支皮瓣的术语中被提及，但从未有用于临床的报道。我们于2005年将其成功用于临床整形修复，并在世界上首次报道15。我们发现用这种皮瓣进行气管造口、下颈部和上胸部的的皮肤缺损修复不仅简单易行，而且相对稳定可靠。
　　我也第一个开展了用ALT皮瓣作盆腔和会阴部重建。很多病人在直肠癌复发后需要进行全盆腔清扫和结肠造瘘，尿道造瘘。造瘘后使用VRAM皮瓣和股薄肌皮瓣进行重建显然过小，而ALT 皮瓣联合股外侧肌实施重建既简单又可靠。(图 3)16
　　在我工作的头2年，我成功的完成了ALT皮瓣的创新运用并在全美国推广，为大量的头颈部重建确立的新的金标准。之后我便开始探索和尝试风险较高的气管缺损的显微重建手术。大的气管缺损重建手术几乎没有成功的先例。这种缺损主要由甲状腺癌、食道癌、原发气管癌，先天性缺损以及创伤引起。很多有较大气管缺损的病人被认为无外科手术指证而无法接受外科治疗。我的目标就是为这些“无手术指证”的患者成功实施缺损修复，从而为他们力争一线生命的曙光。这种重建手术的实施对气管良性病变及以局部侵犯为主的甲状腺乳头状癌患者尤为意义重大。
　　首先，我将Matloub十多年前的动物研究撰写成论文并发表17。他研究的小鼠模型中，设计用Gore-Tex管作支撑，筋膜和植皮做内衬的人工气管。根据这一原理，我在美国成功地施行了第一例巨大气管缺损的重建，用前臂皮瓣做内衬，人工血管材料作支撑 。这名患者术后的气管功能完全正常，并能像常人一样生活。这个病例后来在2006年的胸外科年鉴中被刊登和报道18。也是首次见报于英文刊物。这次手术以后，我又成功实施了10例这种手术（图4），这些病人大多数都能正常生活19。同时，我在2004年获得医院科研基金做气管重建的动物试验20，后又获得Kyte气管工程学科基金。
　　上述我前三年在ALT皮瓣创新、头颈部重建、气管重建方面的成就远超过了我的预定目标。也因这些贡献，我于2005年破格提升为副教授，最近又破格提升为正教授。2007年，我获得了Godina奖，以表彰我在显微重建外科中的突出成绩，从而得到了全美国及国际性的认可。在初次拜访Godina医生的故乡斯洛文尼亚的Ljubljana市六年后，于2007年5月，我作为Godina医学奖获得者受邀故地重游，感触很深。同时也有幸拜访了世界各地的很多著名显微外科大师，如澳大利亚的Ian Taylor 和Wayne Morrison，日本的Isao Koshima，波士顿的Julian Pribaz和中国台北的魏福全等专家。2008年1月，在洛杉矶的好莱坞ASRM年会上，我很荣幸地作Godina专题学术演讲。
　　每年我除了要花费大量的时间进行教学和研究外，还继续挑战自我，攻克更为复杂的临床问题。 其中之一是全食管切除胃代食管失败后的重建。这些患者常常因为纵膈炎和气管食管瘘而危及生命。 常常先行清创，引流，食道造口以挽救患者生命，待病情稳定后再行二期食管重建。 二期重建时我们采用Supercharged的空肠瓣。拉到颈部的空肠系膜血管行显微吻合。这个手术极其复杂，难度很高。我们是美国唯一常年开展这种手术的医疗中心。在我们的50多例中，90%的病人能够经口进食而不需要管饲。 伴有气管切除时则更为复杂，除用supercharged的空肠瓣重建食管外，还需作游离ALT皮瓣重建气管 (图5)。
　　结论
　　对于外国医学毕业生来说，能在美国成为一名外科医生，期间经历的挑战是巨大的，能成为一名整形外科医生甚至显微外科医生更是困难重重，而能够在美国外科学术界有所成就可能性更是微乎其微。这需要极端的努力和自我牺牲，长时间的住院医师训练，顽强的意志和毅力，当然也需要好的运气。我还记得在高中时看到的一句话：成功＝ 天才＋勤奋＋机遇。尽管我可能缺乏前者，但我同时具备了后两者。
　　在这里，我要感谢我的老师、同事，朋友、家人，他们在我奋斗的道路上给我巨大的指导和帮助。我也感谢早年栽培我的外科前辈曾宪九，费立民，朱预，张建希教授等，感谢他们给我鼓励和教导。在此我仅表示由衷的感谢和敬意！

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