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安徽师范大学2015年考研体格检查表

2015-03-23 15:58:08来源:安徽师范大学

安徽师范大学2015年考研体格检查表

  报考专业: 准考证号:

姓 名


出生
日期

年 月 日

婚否

半 正
照 身 面
片 一 脱
寸 帽

文化程度

民 族

职 业

籍 贯

考生本人
通讯地址

所在单位

联系电话

既往病史

(盖章有效)

(以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填)

裸眼
视力

矫正
视力

右 矫正度数

医师意见
(签字)

1、眼科

2、耳鼻喉科

3、口腔科

左 矫正度数

其他
眼病

色觉
检查

彩色图案及编码

单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄

听 力

右 米

耳 疾

左 米

嗅 觉

鼻及鼻
窦疾病

颜面部

咽 喉

口 腔

门 齿

其 他


身 长

厘米

体重

千克

皮肤

医师意见
(签字)

淋 巴

甲状腺

脊柱

四 肢

关 节

平跖足

其 他

  说明:此表应双面打印,由考生本人体检时交医院。"既往病史"一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。

血 压

毫米
汞柱

心 率
(次/分)

医师意见
(签字)

发育及
营养状况

神经及
精 神

呼 吸
系 统

心脏及
血 管

腹 部
器 管

其 他

化 验 检 查
(要附化验单据)

肝功

肾功

胸 部 透 视
检 查

医师意见
(签字)

其 他 检 查

口吃

外貌异常

体 检 结 论

负责医师签字 (盖章)

体检医院意见

体检医院 年 月 日(盖章)

复 审 意 见

复审单位签字 (盖章)

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