2019考研临床医学硕士：治疗腹股沟疝的疗效分析

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　　【摘要】 目的 分析腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝的疗效。方法 128例腹股沟疝患者， 随机分为观察组(52例)与对照组(76例)。观察组采取腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术;对照组采取开放性无张力疝修补术。对比两组患者的手术治疗情况、并发症及复发情况。结果 观察组手术时间(49.24±11.42)min略长于对照组(45.41±12.52)min， 但差异无统计学意义(P>0.05);观察组住院时间(3.62±1.43)d、术后下床活动时间(6.49±1.32)h、切口疼痛持续时间(1.71±0.48)d均短于对照组(6.41±3.58)d、(11.28±2.18)h、(3.41±0.59)d， 切口满意度98.08%大于对照组88.16%(P<0.05)。观察组并发症发生率7.69%小于对照组21.05%(P<0.05);但两组患者的复发率(1.92% VS 2.63%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝的疗效确切， 即使操作时间略长， 但创伤性小、术后恢复快、安全性高、复发率低， 且适用范围广， 值得临床推广使用。

　　【关键词】 腹股沟疝;腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术;开放性无张力疝修补术

　　腹股沟疝是指腹股沟区腹壁薄弱， 耐压能力小于腹腔内压时， 在应激状态下腹膜平滑肌牵张缺损导致腹腔脏器突出形成疝[1]。初期腹股沟疝的疝气囊较小且病症特异性低， 因其常呈可复性或滑动性及多数患者采取保守治疗， 容易漏诊及(或)错过最佳治疗期。嵌顿性疝及绞窄性疝属于腹股沟疝病情发展的终末阶段， 病灶平滑肌痉挛性收缩及炎症反应， 极容易出现肠梗阻、病灶坏死及全身性合并症发生。腹股沟疝的传统手术治疗是缝合修复法， 但此方法病灶处腹壁张力大， 创伤性大， 并发症及复发率高[2]。随着人工修补材料的发展， 开放性无张力疝修补术广泛用于治疗腹股沟疝， 疗效得到广泛认可。而近年来， 腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入技术逐渐用于治疗腹股沟疝， 可进一步提高疗效及安全性。对此， 本研究旨在分析腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝的疗效， 现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料 回顾性分析本院2015年1月～2016年3月收治的128例腹股沟疝患者的临床资料， 随机分为观察组(52例)与对照组(76例)。观察组中男46例， 女6例;年龄42～69岁， 平均年龄(61.2±4.8)岁;疝部位：单侧36例， 双侧16例;疝类型：斜疝23例， 直疝17例， 股疝8例， 直疝合并斜疝4例;疝直径：<3 cm有27例， >3 cm有25例。对照组中男65例， 女11例;年龄41～68岁， 平均年龄(59.2±3.6)岁;疝部位：单侧48例， 双侧28例;疝类型：斜疝26例， 直疝20例， 股疝18例， 直疝合并斜疝12例;疝直径：<3 cm有31例， >3 cm有45例。纳入标准：符合腹股沟疝诊断标准;排除标准：合并心肺功能障碍， 不能耐受腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术或开放性无张力疝修补术治疗。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。

　　1. 2 治疗方法

　　1. 2. 1 观察组 采取腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗。全身麻醉成功后， 留置尿管， 并采取仰卧体位， 在铺巾消毒后， 于脐下缘作环弧形切口， 采取10 mm Trocar穿刺建立气腹， 维持气腹压12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)， 置入腹腔镜后， 分别于脐与耻骨联合中上1/3和疝同侧正/反麦氏点， 进行Trocar穿刺， 为操作孔;腹腔镜探查， 并了解腹股沟疝的类型、直径、疝部位等， 在疝环上方自脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜， 分离腹膜前间隙， 将疝囊完整剥离， 将精索和输精管做超高位游离。分离腹膜前间隙范围：内侧超过中线并暴露耻骨膀胱间隙， 外侧至髂前上嵴和髂腰肌， 上方超过联合肌腱至少2 cm， 下方至精索成分“腹壁化”。选择10 cm×15 cm聚丙烯补片， 植入腹膜前间隙， 覆盖肌耻骨孔， 康派特胶水喷洒固定补片。用2-0可吸收缝线缝合关闭腹膜。关闭切口。

　　1. 2. 2 对照组 采取开放性无张力疝修补术治疗， 硬膜外麻醉生效后， 取患侧腹股沟上两横指平行切口， 切开皮肤、皮下组织， 切开腹外斜肌腱膜， 打开外环口， 游离腹股沟管第一间隙， 注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经， 游离精索， 后方显露耻骨结节及直疝三角区腹横筋膜。钝锐性交替分离疝囊， 将疝囊还纳腹腔， 充分游离腹膜前间隙， 下方于耻骨结节后， 内侧于腹直肌后， 上方于内环区上方3 cm， 外侧于耻骨梳韧带下方， 置入直径10 cm补片， 展平， 将补片固定环与内环区腹横筋膜用2-0 Proline连续缝合固定， 平铺上片， 平片远端超过耻骨结节2 cm， 周边分别与腹股沟韧带、联合腱用2-0 Proline线间断缝合固定。查无活动出血， 复位精索， 缝合腹外斜肌腱膜， 重建外环口容纳一指尖。4-0可吸收线逐层缝合双侧切口， 术毕。

　　1. 3 观察指标 对比两组患者的手术治疗情况、并发症及复发情况;手术治疗情况观察指标包括手术时间、住院时间、术后下床活动时间、切口疼痛持续时间、切口满意度。

　　1. 4 统计学方法 采用SPSS12.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验;计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2. 1 两组患者手术治疗情况对比 观察组手术时间略长于对照组， 但差异无统计学意义(P>0.05);观察组住院时间、术后下床活动时间、切口疼痛持续时间均短于对照组， 切口满意度大于对照组， 比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　2. 2 两组患者并发症及复发情况对比 观察组并发症发生率7.69%小于对照组21.05%， 差异具有统计学意义(P<0.05);但两组患者的复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

　　3 讨论

　　腹股沟疝修补术作为治疗腹股沟疝的有效方法， 随着腹股沟疝修补技术的发展， 逐渐做到创伤性小、安全性高、切口较美观、并发症发生少、预后良好[3]。开放性无张力疝修补术作为治疗腹股沟疝的常规方法， 操作较为简便、疗效确切， 可充分消除腹股沟疝的病情， 预后良好。由于开放性无张力疝修补术的侵袭性较强， 创伤性较大， 导致并发症较为常见， 作为影响疗效、预后的重要因素。此外， 开放性无张力疝修补术治疗腹股沟疝后， 术后恢复周期长。对此， 本研究中观察组患者采取腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗;与开放性无张力疝修补术对比， 腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术的创伤性小， 适应范围广， 可用于治疗各类型的腹股沟疝， 包括成人直疝、斜疝、股疝等。司徒升等[4]研究认为， 腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术可通过腹腔镜了解腹股沟疝的类型、直径、疝部位等， 为精准的手术操作提供依据。此外， 该术具有微创性， 操作较为简易， 可避免两侧切口， 且适用于复发性腹股沟疝， 有效减小再次开放性手术对复发性腹股沟疝患者的影响。由于腹股沟疝患者多数为中老年人， 常合并不同程度的前列腺肥大、便秘等疾病， 且术后易复发， 作为开放性无张力疝修补术的相对禁忌证;但此类患者， 可通过腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗， 疗效确切， 安全性高， 进一步体现此治疗术的独特优点。

　　在本研究中， 观察组手术时间略长于对照组， 但差异无统计学意义(P>0.05)， 手术时间长主要与腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术的镜下操作欠熟练有关， 随着该术的大量开展、操作逐渐熟练， 可进一步缩短手术时间， 甚至短于无张力疝修补术的手术时间。腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术作为微创手术， 切口较小， 术后恢复快， 并发症发生率低， 其中并发症以阴囊血清肿最为常见， 原因是腹膜前间隙分离范围大， 渗出液增多;临床观察多数可自行吸收， 对疗效及安全性影响不大;其次为皮下气肿， 与腹膜前CO2残留所致， 而充分排空CO2后， 可有效减少皮下气肿的发生。而开放性无张力疝修补术的切口较大， 切口感染发生率较高， 且愈合时间、住院时间较长于腹腔镜经腹腔疝修补术。此外， 对于双侧疝的开放性无张力疝修补术治疗， 需采取双侧长切口;而通过腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗， 仅需采取三孔法操作解决双侧疝， 对比开放性无张力疝修补术， 可有效减小手术创伤性。通过本研究可知， 观察组住院时间、术后下床活动时间、切口疼痛持续时间均短于对照组， 切口满意度大于对照组;此外， 观察组并发症发生率小于对照组;提示腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝的疗效确切， 创伤性小、安全性高、术后恢复快。

　　综上所述， 腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝的疗效确切， 即使操作时间较长， 但创伤性小、术后恢复快、安全性高、复发率低， 且适用范围广， 值得临床推广使用。

　　参考文献

　　[1] 张晨波， 李健文.腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术的操作技巧.国际外科学杂志， 2013， 40(9)：641-643， 封4.

　　[2] 陈鑫， 李健文， 张云， 等.复发性腹股沟疝微创治疗的术式选择.中华外科杂志， 2013， 51(9)：792-795.

　　[3] Amid PK， Chen DC. Surgical treatment of chronic groin and testicular pain after laparoscopic and open preperitoneal inguinal hernia repair. J Am Coll Surg， 2011， 213(4)：531-536.

　　[4] 司徒升， 张世杰， 周沛华， 等.开展腹腔镜腹股沟疝修补术初期的术式选择.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)， 2011， 5(3)： 315-319.