2019考研临床医学硕士：高血压肾病诊治经验采撷

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　　【关键词】 名医经验;高血压肾病;中医疗法

　　高血压肾病系良性小动脉性肾硬化， 也称良性肾硬化症， 系长期高血压或由于年老而异致血管老化缓慢发展而来的肾脏小动脉硬化。其结果异致肾脏缺血性改变， 使肾小球和肾小管功能受到损害， 最终发展成为肾功能不全。李培旭主任医师是全国第五批老中医药专家学术经验继承人指导专家， 全国名老中医药专家传承工作室“李培旭名医工作室”指导专家。李师同时是河南中医药大学的硕士研究生导师， 从事中医药临床教学科研工作近40年， 临床经验丰富， 尤其擅长对各种原发和继发性肾脏疾病的中西医结合治疗均有独到之处， 作者作为李师的继承人， 有幸跟师侍诊， 获益非浅， 现将其治疗高血压肾病的经验报告如下。

　　1 对病名及病因病机的认识

　　中医学中并无“高血压肾病”的病名， 所以只能根据高血压和肾病所表现的症状和临床演变过程来认识， 归属于中医学的“眩晕”、“头痛”、“水肿”、“关格”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。《素问·至真要大论》：“诸风掉眩， 皆属于肝;诸寒收引， 皆属于肾”;指出本病与肝、肾脏关系密切;本病多见于长期未控制好血压的高血压患者和>40岁的中老年人[1]。中医认为“年四十而阴气自半也”， 年老体弱， 肾气虚损， 肾阴渐耗;或肝阳上亢， 下汲肾阴， 肾阴亏虚， 导致肾失封藏， 精微下泄而出现蛋白尿， 同时兼见头晕眼花、耳鸣、腰膝酸软等肾虚证侯。饮食不节， 过食肥甘厚味损伤脾胃， 健运失司， 水谷不化， 聚湿生痰， 湿浊内阻， 气机运行不畅， 气滞血瘀或久病瘀血阻络， 湿瘀交阻， 三焦气化不利， 水液代谢失常， 发为水肿;或肾阳虚衰不能温煦脾阳， 导致脾肾阳虚， 肾失气化， 脾失健运， 湿浊内留， 溢于肌肤， 而为水肿[2]。本病是一种慢性演变过程， 病程长， 故可见舌有瘀点瘀斑， 舌下脉络迂曲等瘀血内阻证。

　　李师认为本病的病因病机以肝肾阴虚、瘀血阻滞为主要特点， 病位在肝、脾、肾， 涉及肺、胃、心， 病程绵长， 属本虚标实之证， 以风、火、痰、瘀为标， 肾、肝、脾、肺脏腑虚损为本。病变前期以邪实为主， 后期多因虚致实。

　　2 辨证论治经验

　　2. 1 辨证施治 李师在治疗高血压肾病时将其分为10个方面进行辨证施治：①肺肾气虚证， 用玉屏风散加减;②脾肾阳虚证， 用阳和汤加味;③气阴两虚证， 用参芪地黄汤加减;④肝肾阴虚证， 用杞菊地黄汤加减;⑤阴阳两虚证， 用金匮肾气丸合二仙汤加减;⑥阴虚阳亢证， 用天麻钩藤饮加减;⑦气滞血瘀证， 用血府逐瘀汤加减;⑧痰饮壅盛型证， 用半夏白术天麻汤合五苓散加减;⑨气虚血瘀证， 用补阳还五汤加减;⑩肝火亢盛证， 用龙胆泻肝汤加减。

　　2. 2 注重情志因素 李师在长期的临床实践中发现焦虑、恐惧、愤怒、抑郁等情志因素在疾病的发生、发展和预后中占有很重要的作用， 焦虑性情绪反应和心理的压抑、冲动敌意、愤怒等是高血压发病的重要心理原因， 也是高血压肾病发展的重要心理原因。现代研究证实， 经常性的情绪紧张和各种负担应激， 使大脑皮层及血管运动中枢兴奋性增高、儿茶酚胺释放过多， 导致血压增高， 并通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统促进钠潴留， 经常处于压抑或生气的人血液中的去甲肾上腺素水平比正常人高出30%以上。故李师在临床用药中适当加入疏肝解郁、平肝潜阳的中药， 并经常与患者沟通， 解除患者的思想顾虑， 减轻心理负担或愤怒、压抑的心理情绪。

　　2. 3 善长使用穴位贴敷和耳穴压豆等外治法 李师常在临床中使用龙胆草等药物研粉贴于神阙穴以清肝降火， 用吴茱萸、川芎等研粉贴于涌泉穴以引火下行[4];用王不留行籽压于耳背沟， 肝、心、交感或肾上腺处， 贴紧后并稍加压力， 使患者感胀痛及耳廓发热;或使用钩藤、牛膝等药物每晚足浴。使用这些外治法使患者血压更加稳定， 从根源上来防治高血压肾病。

　　3 病例报告

　　患者， 女， 48岁， 2011年4月15日初诊。主诉：眩晕10年， 加重1周。患者高血压病史10年， 经常眩晕， 长期服用尼群地平、酒石酸美托洛尔等降压药。1年前因小便混浊多泡， 到河南省某医院就诊。诊断为高血压性肾损害， 给予对症治疗， 西药降压改为贝那普利、苯磺酸氨氯地平。血压得到有效控制， 但蛋白尿持续不消。1周前因劳累、恼怒， 眩晕加重。来诊时：眩晕耳鸣， 形体消瘦， 面色偏黑， 心烦易怒， 晚间咽干， 小便混浊， 大便秘结， 舌质红， 苔薄黄， 舌底络脉瘀暗， 脉弦细数。查血压：145/80 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa);尿常规检查：蛋白(+3)。24 h尿蛋白定量2.59 g。西医诊断：高血压性肾损害。中医诊断：①眩晕;②尿浊。中医辨证：肝阳上亢。中医病机：肝肾阴虚， 肝阳上亢， 阴虚络阻， 肾失封藏。治法：平肝潜阳， 养阴固肾， 清热通腑。处方组成：天麻10 g， 钩藤20 g(后下)， 菊花10 g， 罗布麻15 g， 石决明20 g， 生地黄15 g， 沙苑子30 g， 炒白芍20 g， 天冬10 g， 地龙15 g， 炒杜仲15 g， 炒大黄8 g， 焦栀子10 g， 甘草6 g。凉水浸泡1 h， 连续煎煮2次， 第一煎大火煮沸后小火煎30 min， 煎至25 min加后下药， 第二煎煮沸后小火煎25 min， 合并2次滤液300～400 ml， 分2次温服(早晚饭后1～2小时服用)， 1剂/d。2011年5月20日复诊：上方随证加减服用1个月， 眩晕耳鸣， 大便秘结明显好转， 舌质偏红， 苔薄白， 舌底络脉瘀暗， 脉弦细数。尿常规检查：蛋白(+3)。继以滋阴平肝， 活血通络， 润肠通便为法。处方组成功之路：生地黄15 g， 玄参15 g， 丹参15 g， 牡丹皮10 g， 泽泻10 g， 钩藤20 g(后下)， 炒白芍20 g， 络石藤20 g， 忍冬藤20 g， 赤芍10 g， 地龙20 g， 穿山龙30 g， 郁李仁20 g， 炒大黄8 g。用法同本案初诊处方用法。2011年7月29日复诊：上方随证加减服用2个月， 眩晕耳鸣消失， 大便正常， 体重增加2 kg， 小便混浊， 心烦易怒， 晚间咽干等症也明显好转。尿常规检查：蛋白(+1)。改以滋养肝肾、固肾涩精法治疗。处方组成：生地黄15 g， 山萸肉10 g， 怀山药15 g， 牡丹皮10 g， 泽泻10 g， 云茯苓10 g， 炒白芍20 g 芡实15 g， 金樱子10 g， 炒远志6 g， 菟丝子10 g， 沙苑子15 g， 黄柏10 g， 砂仁10 g(后下)， 炙甘草5 g。用法：同本案初诊处方用法。2011年12月25日复诊：上方随证加减服用5个月， 诸症消失， 自感疾病康复。体重增加4 kg。多次查尿常规均未见异常。

　　按语：本案高血压性肾损害属本虚标实， 证系肝阳上亢。因素体肝肾阴虚， 肝阳上亢， 阴虚内热， 阴虚络阻， 肾失封藏所致。病情表现本虚标实。本虚是肝肾阴虚， 封藏失司;标实是肝阳上亢， 肠胃燥热， 瘀血阻络。治疗先以平肝潜阳， 养阴固肾， 清热通腑治之。经1个月辨证调治， 肝阳上亢， 肠道燥热好转， 继以滋阴平肝， 活血通络， 润肠通便为法， 继以滋阴平肝， 活血通络， 润肠通便为法。经2个月的辨证调治， 热清肠润， 肝阳平复， 但尿常规检查仍有蛋白尿， 此乃邪去正虚， 改以滋养肝肾， 固肾涩精治之。经5个月的辨证调治， 诸症消退， 多次查尿常规均未见异常。本案三个阶段始终用滋养肾阴， 突出从肾论治， 以滋水涵木。临床上一些眩晕与肝阳上亢、肝风内动有关， 但其肝阳上亢， 肝风内动多是因为肾阴虚弱， 阴不制阳， 以致肝阳上亢、肝风内动， 即常说的“水不涵木”。本案的治疗主要从肾论治， 通过滋补肾阴， 治病求本， 达到治疗高血压性肾病的目的。

　　参考文献

　　[1] 关广聚. 继发性肾脏病学. 北京：人民卫生出版社， 2013：289-294.

　　[2] 王钢， 邹燕勤， 周恩超. 邹云翔实用中医肾病学. 北京：中国中医药出版社， 2013：771-772.