2019考研临床医学：经皮肾镜钬激光与EMS碎石清石系统治疗

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　　目的：探讨经皮肾镜钬激光与EMS碎石清石系统治疗肾结石的效果及对肾功能的影响。方法：选取2013年6月-2015年6月笔者所在医院收治的80例肾结石患者为研究对象，据碎石方法不同分为观察组和对照组各40例，观察组采用经皮肾镜钬激光碎石术，对照组采用经皮肾镜EMS碎石术，比较两组患者相关指标的变化。结果：观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在术后2、24 h的Scr、BUN以及Cys C水平均较术前明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：经皮肾镜钬激光与EMS碎石清石系统治疗肾结石的效果确切，但均可导致一过性的肾功能损伤。

　　【关键词】 经皮肾镜; EMS碎石清石系统; 肾结石; 肾功能

　　肾结石是泌尿外科的常见病和多发病之一，发病率约1%～5%[1]。随着微创外科技术在泌尿外科中的广泛普及，经皮肾镜EMS碎石清石系统与钬激光碎石术相继应用于肾结石的治疗[2]。但是在微创手术碎石的过程中是否会对患者的肾实质和肾功能产生影响，目前尚存在争议。本研究对比了经皮肾镜钬激光与EMS碎石清石系统治疗肾结石的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2013年6月-2015年6月笔者所在医院收治的80例肾结石患者为研究对象，80例患者中男45例，女35例，年龄19～59岁，平均(48.3±6.4)岁，结石位于左侧的38例，右侧的42例;其中位于上盏者36例，下盏者34例，肾盂10例，结石大小平均为(16.70±1.72)mm。所有患者根据碎石方法不同分为观察组(微创经皮肾镜下钬激光进行碎石)和对照组(经皮肾镜EMS碎石清石系统进行碎石)各40例，两组患者在一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 手术方法

　　观察组采用经皮肾镜下钬激光碎石：气管插管全麻后经尿道置入输尿管导管，取俯卧位，垫高腹部，首先在B超引导下肾穿刺，选择腋中线或者腋后线至肩胛旁线之间区域在12肋缘下或者11肋间隙作为穿刺点，待穿刺成功拔出针芯可见液体顺畅流出后立即置入斑马导丝，在穿刺针处逐层切开皮肤约1 cm大小，固定导丝，缓慢拔出穿刺针鞘，顺着导丝使用筋膜扩张器将穿刺道扩张，从F8开始，一直扩张到F22，留置F18～F22的操作鞘后置入肾镜，确定操作鞘到达肾内的理想位置，成功建立经皮肾的操作通道。以肾镜为操作镜，发现肾内结石后采用钬激光(550 μm光纤，40～60 W，2.0～3.0 J/20～30 Hz)将结石击碎，并利用灌注泵的水压将击碎的结石引导出或者将较大的结石碎片用取石钳取出。检查未见结石碎片残留后，拔出输尿管导管，常规置入F5～F6S双J管，留置F14硅胶导管做为肾造瘘管。术后7 d左右拔除肾造瘘管，术后4周拔除双J管。

　　对照组采用经皮肾镜EMS碎石术：采用上述方法置入经皮肾镜后，留置Peel-away工作鞘为取石通道，采用F20.8肾镜下碎石，气压弹道的能量为100%，频率为10 Hz，超声能量为80%，占空比为80%，如肾结石硬度高，先采用气压弹道使结石碎成小块，再采用超声进一步粉碎后将其吸出，如肾结石的硬度不高，则直接予以行超声碎石清石，术中采用B超监测，取净结石后拔出输尿管导管，常规置入F5～F6S双J管，留置F14硅胶导管作为肾造瘘管。

　　1.3 检测指标

　　所有患者均于术前24 h以及术后2、24、48 h等时间点采集血液标本，离心后取其上清液储存于-80 ℃冰箱中以备检测。检测的指标包括半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(cystatin C，Cys C)、肌酐(serum creatinine，Scr)以及尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)。

　　1.4 疗效判定标准

　　结石残留：术后4～8周复查腹部泌尿系平片，并与术前腹平片相比较，原位结石存在且结石直径≥5 mm者为残余结石。术后并发症：术后出现明显的出血、穿孔以及术后发热(术后3 d内体温超过38 ℃，伴白细胞计数或中性粒细胞计数升高)。

　　1.5 统计学处理

　　采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计学分析，计数资料采用百分数表示，比较采用字2检验。计量资料用(x±s)表示，并行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者医疗指标比较

　　两组患者的碎石成功率、结石残留率、并发症的发生率以及住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但是观察组患者手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

　　2.2 两组患者不同时间点肾功能的变化

　　两组患者在术前24 h以及术后2、24、48 h等时间点的Scr、BUN以及Cys C比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但是两组患者在术后2、24 h时间点的Scr、BUN以及Cys C水平较术前24 h均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组患者术后48 h的各指标水平与术前比较无明显变化，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

　　3 讨论

　　经皮肾镜下钬激光碎石术是常用的一种碎石技术，相较于开放性手术而言，其具有手术时间短、术中出血少、结石碎石成功率高、术后并发症少、术后恢复快等优点[3]。研究表明经皮肾镜下钬激光碎石与EMS碎石清石系统碎石术比较，术中出血量稍高，手术时间稍长，并发症发生率稍高，但是其碎石成功率较高，充分显示了其治疗肾结石的有效性。

　　本次研究结果显示，接受经皮肾镜下钬激光碎石术的患者，其术后2、24 h的肌酐指标较术前基线指标明显增高，但均在正常范围内。刘西社等[4]的研究结果表明经皮肾镜碎石术后患者尿素和肌酐水平与术前并无明显差异，文献[5-6]亦有研究取得相似结果。虽然肌酐水平是目前评价肾功能的“金标准”，但是由于肾的强大代偿能力，在早期的肾损伤时往往不会有明显的异常，因此即使出现肾损伤肌酐同样可以在正常范围内。血清Cys C是一种低分子量非糖基化的碱性蛋白，其产生速度稳定，且不受年龄、性别、饮食、炎症以及肿瘤等因素的影响，同时肾脏又是唯一可将其在循环中清除的器官，因此血清Cys C是目前反映肾早期损伤的比较理想的内源性指标之一。通过对接受经皮肾镜钬激光碎石患者术后不同时间段血清Cys C水平的检测发现，其在术后2、24 h时间点的水平明显高于术前24 h的水平，而术后48 h的水平却与术前水平相当，表明在经皮肾镜碎石术的过程中对肾组织存在不同程度的肾功能损伤，但是这种损伤往往是可逆的。多项研究证实，经皮肾镜下碎石或输尿管软镜下碎石术后患者早期血清Cys C水平较术前明显升高，但多于术后72 h内恢复至术前水平[7-8]。

　　综上所述，经皮肾镜下钬激光碎石术对于肾结石治疗有效且安全，但可导致术后一过性肾功能损伤，在临床应用过程中应予以注意，避免将这一损伤作用扩大化。

　　参考文献

　　[1]马毓华。遗传性疾病相关性肾结石[J].国际泌尿系统杂志，2012，32(3)：423-427.

　　[2]黄辉健，邓小虎，钱建荣，等。经皮肾镜钬激光碎石与EMS治疗肾结石临床对比研究[J].中国实用医刊，2012，39(22)：32-34.

　　[3]张旗，吴奎，王志勇，等。微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石疗效比较[J].安徽医药，2011，15(1)：62-64.

　　[4]刘西社，李建华，张魁，等。微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石疗效及对肾功能的影响[J].中国医师进修杂志，2013，36(11)：31-34.

　　[5]毕满华，郭志文。经皮肾镜下钬激光碎石术治疗肾结石42例[J].安徽医学，2013，34(10)：1488-1490.

　　[6]郑文，吕艳红。彩色多普勒超声观察碎石、取石术对患肾的影响[J].微创医学，2010，5(3)：276-278.

　　[7]朱永生，粟宏伟，邓青富，等。输尿管软镜治疗肾结石的临床效果及对肾功能的影响[J].四川医学，2014，35(10)：1304-1306.

　　[8]刘斌，董杰，周水根，等。经皮肾镜及输尿管软镜治疗孤立肾肾盂结石的临床疗效及对肾功能影响的比较[J].中国微创外科杂志，2014，14(5)：430-433.