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医学考研涉及知识点众多,需要考生早点复习准备,打好基础。西医综合考研中诊断学复习需要掌握多种疾病的发病机制、分类及临床表现,下面新东方在线就为大家进行各类病症的解读,帮助考生系统化掌握。
2016考研西综诊断学要点:恶心与呕吐临床表现及发生机制
恶心(nausea)、呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等,常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐,但也可仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作,可由多种原因引起。
【病因】
引起恶心与呕吐的病因很多,按发病机制可归纳为下列几类:
1.反射性呕吐
(1)咽部受到刺激:如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。
(2)胃、十二指肠疾病:急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。
(3)肠道疾病:急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
(4)肝胆胰疾病:急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。
(5)腹膜及肠系膜疾病:如急性腹膜炎。
(6)其他疾病:如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。
2.中枢性呕吐
(1)神经系统疾病
1)颅内感染,如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。
2)脑血管疾病,如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。
3)颅脑损伤,如脑挫裂伤或颅内血肿。
4)癫痫,特别是持续状态。
(2)全身性疾病:尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。
(3)药物:如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。
(4)中毒:乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。
(5)精神因素:胃神经症、癔症、神经性厌食等。
3.前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者,需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎,是化脓性中耳炎的常见并发症;梅尼埃病,为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐;晕动病,一般在航空、乘船和乘车时发生。
【发生机制】 呕吐是一个复杂的反射动作,其过程可分三个阶段,即恶心、干呕(vomiturition)与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱,十二指肠张力增强,可伴或不伴有十二指肠液反流;干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩;呕吐时胃窦部持续收缩,贲门开放,腹肌收缩,腹压增加,迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流,经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同,后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。
呕吐中枢位于延髓,它有两个功能不同的机构,一是神经反射中枢,即呕吐中枢(vomi“ng center),位于延髓外侧网状结构的背部,接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动,直接支配呕吐的动作;二是化学感受器触发带(chemoreceptor trigger zone),位于延髓第四脑室的底面,接受各种外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)及内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激,并由此引发出神经冲动,传至呕吐中枢再引起呕吐。
【临床表现】
1.呕吐的时间 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠,亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良;鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部,亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。
2.呕吐与进食的关系 进食过程中或餐后即刻呕吐,可能为幽门管溃疡或精神性呕吐;餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐,提示胃张力下降或胃排空延迟;餐后较久或数餐后呕吐,见于幽门梗阻,呕吐物可有隔夜宿食;餐后近期呕吐,特别是集体发病者,多由食物中毒所致。
3.呕吐的特点进食后立刻呕吐,恶心很轻或阙如,吐后又可进食,长期反复发作而营养状态不受影响,多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。
4.呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留;带粪臭味提示低位小肠梗阻;不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上,含多量胆汁则提示在此平面以下;含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡,无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。
【伴随症状】①伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱及各种原因的急性中毒。②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。③伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。④伴眩晕、眼球震颤者,见于前庭器官疾病。⑤应用某些药物如抗生素与抗癌药物等,则呕吐可能与药物副作用有关。⑥已婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕。
【问诊要点】①呕吐的起病,如急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样的发作史、过去腹部手术史、女性患者的月经史等;呕吐的时间,晨起还是夜间、间歇或持续,与饮食、活动等有无关系;呕吐物的特征及呕吐物性状及气味,由此可以推测是否中毒、消化道器质性梗阻等;根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻;根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量。②发作的诱因,如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激等。③症状的特点与变化:如症状发作频率、持续时间、严重程度等。④加重与缓解因素。⑤诊治情况,如是否作x线钡餐、胃镜、腹部B超、cT、血糖、尿素氮等检查。
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